Avis de réclamation (formulaire) - Ville de Drummondville

Titre

Nom*

Prénom Nom

Dénomination sociale de l'entreprise

Adresse

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Numéro de téléphone principal*

Numéro de cellulaire

Courriel*

Date de l'incident/accident

Heure de l'incident/accident

Endroit de l'incident/accident

Rapport de police

Si oui, numéro du rapport

Cause de l'incident/accident

Détail des dommages ou des blessures

Véhicule touché

Si oui, marque du véhicule

Modèle du véhicule

Année du véhicule

Couleur du véhicule

Numéro de la plaque d'immatriculation

Numéro de contravention

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Si vous avez plus de trois photographies, veuillez les envoyer, par courriel, à greffe@drummondville.ca en prenant soin de bien vous identifier.

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