Bourses aux athlètes | Inscriptions 2023

Veuillez noter que l'année de référence pour la période de candidature est du 1^er janvier au 31 décembre 2022.

ATHLÈTE

Nom complet*

Prénom Nom

Adresse*

Numéro de porte, numéro d'appartement, rue Ville Province Code postal

Téléphone*

Cellulaire

Courriel*

Date de naissance*

Âge*

Numéro de votre carte Accès-loisir*

Êtes-vous présentement aux études?*

Oui
Non

Si oui, à quel niveau?

Avez-vous un emploi?*

Oui
Non

Si oui, lequel?

SPORT

Sport pratiqué*

Depuis combien d’années pratiquez-vous ce sport?*

Êtes-vous un athlète « breveté » par Sport Canada?*

Oui
Non

Êtes-vous un athlète identifié par le ministère de l’Éducation et de l'Enseignement supérieur?*

Oui
Non

Si oui...

Espoir
Élite
Relève

Combien d’heures d’entraînement faites-vous par semaine?*

Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2022, avez-vous participé à des compétitions?*

Oui
Non

Si oui, lesquelles et quels ont été vos résultats?

Quels sont vos objectifs sportifs les plus importants pour l’année en cours?*

Parlez-nous de vos qualités, de vos rêves, de vos passions, de ce qui vous tient à cœur et des autres sports de haut niveau que vous pratiquez (s'il y a lieu).*

RÉSULTATS

Meilleures compétitions réalisées entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2022.

Compétition no 1

Informations sur la compétition no 1*

Nom	Catégorie	Calibre	Date	Ville

Résultats de la compétition no 1*

Classement	Nombre de participants ou d'équipes

Compétition no 2

Informations sur la compétition no 2

Nom	Catégorie	Calibre	Date	Ville

Résultats de la compétition no 2

Classement	Nombre de participants ou d'équipes

Compétition no 3

Informations sur la compétition no 3

Nom	Catégorie	Calibre	Date	Ville

Résultats de la compétition no 3

Classement	Nombre de participants ou d'équipes

ENTRAÎNEUR

Les renseignements souhaités se rapportent à l’opinion de l’entraîneur sur l'athlète en général, les entraînements, les compétitions, l'engagement dans l'association ou le club, les relations avec les autres athlètes, la participation à l'essor de la discipline, etc.*

Nom complet*

Prénom Nom

Téléphone*

Adresse*

Numéro de porte, numéro d'appartement, rue Ville Province Code postal

CLUB OU ASSOCIATION

Nom du club ou de l'association

Adresse du club ou de l'association

Numéro de porte, rue Ville Province Code postal

Nom du président ou du responsable

Téléphone

AUTORISATION

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Taille max. des fichiers : 8 MB.

Par la présente, j'autorise la diffusion de toute image ou vidéo en tout ou en partie, individuellement ou avec d’autres images ou vidéos sur le site Web de la Ville de Drummondville et sur d’autres sites officiels (réseaux sociaux de la Ville) ainsi qu’à des fins médiatiques, y compris lors de présentations promotionnelles et de campagnes de publicité. Je renonce à mon droit à la protection des renseignements personnels et à toute compensation auxquels je pourrais avoir droit en lien avec l’utilisation de mon image, y compris les droits sur une copie écrite découlant de la production, de la modification et de la promotion d’une image ou d'une vidéo.*

J'autorise

En remplissant cette demande, je déclare que tous les renseignements contenus dans ce formulaire de mise en candidatures sont complets et exacts.*

Oui

Tout athlète mineur doit faire valider le formulaire par un parent ou un tuteur.

Je confirme avoir pris connaissance du formulaire et je consens à ce que mon enfant (ou l’enfant sous ma tutelle) participe au Programme de soutien aux jeunes en sport amateur (bourses aux athlètes).