Formulaire de demande de permis dérogatoire pour application d’un pesticide de synthèse

Si vous effectuez une demande de permis dérogatoire en vue de faire appliquer un pesticide de synthèse sur votre propriété, c’est que vous avez déjà testé toutes les possibilités respectueuses pour la santé publique et pour l’environnement qui sont énoncées sur le site Web de la Ville (drummondville.ca/pesticides) et que celles-ci ont été sans succès. Nous nous réservons le droit de refuser votre requête si nous jugeons que d’autres possibilités peuvent être tentées pour enrayer votre problématique. Afin de protéger au maximum la santé des enfants, des femmes enceintes, des personnes âgées ainsi que des personnes souffrant d’une condition physique quelconque, certaines zones sensibles ont été établies. Aucune dérogation ne sera accordée aux zones sensibles ainsi qu’aux terrains adjacents à celles-ci :

Propriétés publiques;
Pharmacies et cliniques de santé;
Établissements et terrains dédiés aux enfants et aux jeunes;
Terrains récréatifs et sportifs;
Établissements d’enseignement;
Résidences pour personnes âgées;
Lieux de culte;
Milieux protégés.

En remplissant cette demande de permis dérogatoire, vous acceptez qu’un employé de la Ville de Drummondville se rende physiquement sur votre propriété afin d’évaluer les dommages et la nécessité de considérer votre demande. Vous vous engagez également à débourser les frais de 25 $ lorsque vous viendrez récupérer votre permis dérogatoire à l’hôtel de ville si ce dernier vous est accordé. Prévoyez un délai minimum de 10 jours ouvrables avant que votre demande soit traitée.

Coordonnées du propriétaire du terrain

Nom complet*

Prénom Nom

Adresse complète*

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone*

Téléphone cellulaire

Courriel*

Nature de la problématique (organisme nuisible)

Veuillez décrire la nature de la problématique en quelques lignes.*

Emplacement de la problématique

Veuillez décrire où se trouve la problématique (devant de la propriété, arrière de la propriété, arbres, platebandes, haies de cèdres, etc.).*

Traitement antécédent

Avez-vous déjà fait traiter votre pelouse, vos arbres ou vos autres végétaux au cours des dernières années?*

Oui
Non

Si oui, veuillez expliquer en quelques lignes les raisons pour lesquelles vous faisiez traiter votre pelouse, vos arbres ou vos autres végétaux.

Techniques alternatives

Face à la problématique pour laquelle vous effectuez une demande de permis dérogatoire, quelles techniques avez-vous essayées afin de diminuer les dégâts?*

Veuillez joindre les attestations des différentes techniques que vous avez essayées jusqu’à maintenant et qui se sont avérées sans succès (reçus, factures, contrat d’un entrepreneur offrant des biopesticides, photos de votre terrain).

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 32 MB.

Entreprise qui effectuera les travaux (si connue)

Nom de l'entreprise

Téléphone de l'entreprise

Date

Quelle est la date désirée du premier épandage de pesticides?*

Consentement

En cochant cette case, je déclare que les renseignements donnés ci-contre sont complets et exacts et que, si le permis m’est accordé, je me conformerai aux conditions du présent permis de même qu’aux dispositions des lois et règlements pouvant s’y rapporter.*

Je confirme

En cochant cette case, je confirme que j’ai avisé les propriétaires voisins (dans le cas de demande d’épandage de pesticides sur les haies mitoyennes).

Je confirme

Veuillez indiquer les informations concernant le ou les propriétaires voisins (si applicable).

Nom du propriétaire voisin	Adresse du propriétaire voisin

Cliquez sur le + pour ajouter une ligne et les informations d'un second propriétaire voisin.

Date du consentement*