Vérification conduite en plomb (formulaire)

Nom et prénom du demandeur*

Prénom Nom

Nom et prénom du propriétaire (si locataire)

Prénom Nom

Adresse du bâtiment concerné*

Adresse postale Adresse ligne 2 Drummondville Québec Code postal

Préciser le type de bâtiment concerné*

Courriel*

Téléphone*

Année de construction du bâtiment*

Présence de tuyauterie interne en plomb dans le bâtiment*

Photo (si possible)

Taille max. des fichiers : 220 MB.

Entrée de service (entrée d'eau) en plomb*

Photo (si possible)

Taille max. des fichiers : 220 MB.

Est-ce qu’une femme enceinte ou des enfants âgés de 6 ans ou moins demeurent à cette adresse ?*