Formulaire de requête - Ville de Drummondville

Le formulaire de requête permet aux résidents de Drummondville d’émettre une requête afin d’amorcer une étude de mesures de modération de la circulation dans leur secteur ou de formuler toute autre demande liée à la mobilité des personnes sur le territoire.

Objet de la requête

Veuillez sélectionner l'objet de la requête*

Pour les demandes de gendarmes, de panneaux de sensibilisation, de dos d'âne et d'autres dispositifs de modération de la circulation, merci d'utiliser l'objet « Vitesse, dos d'âne et modération de la circulation ».

Dans le cas d’une requête concernant la vitesse, les dos d'âne et la modération de la circulation, vous devrez obligatoirement remplir complètement la section « Appuis à la requête » avant de pouvoir envoyer votre formulaire.

Si autre, veuillez préciser

Coordonnées du demandeur

Prénom et nom*

Adresse complète*

Adresse postale Code postal

Téléphone (résidence)*

Téléphone (travail)

Téléphone (cellulaire)

Courriel*

Informations concernant la requête

Localisation de la zone problématique (rue/intersection)*

Croquis de la zone problématique (joindre croquis ou image, s'il y a lieu)

Taille max. des fichiers : 220 MB.

Heure ou période de la journée à laquelle l'événement se produit (s'il y a lieu)

Est-ce que la problématique implique une zone scolaire ou un parc?*

Si oui, veuillez précisez

Avez-vous une ou des suggestions afin d'améliorer la sécurité des résidents dans votre secteur?

Appuis à la requête

Une requête en modération de la circulation doit être appuyée par un minimum de six (6) résidents âgés de 18 ans ou plus excluant le demandeur. L'adresse de résidence doit être différente pour chacun des résidents et ces derniers doivent résider à proximité de la zone visée par la demande.

Résident 1*

Prénom et nom	Adresse	Téléphone

Résident 2*

Prénom et nom	Adresse	Téléphone

Résident 3*

Prénom et nom	Adresse	Téléphone

Résident 4*

Prénom et nom	Adresse	Téléphone

Résident 5*

Prénom et nom	Adresse	Téléphone

Résident 6*

Prénom et nom	Adresse	Téléphone

Ajout d'autres résidents (facultatif)

Prénom et nom	Adresse	Téléphone